El objetivo de este caso es describir dos nuevas modalidades de tratamiento que han mejorado el tiempo de curación de un jugador profesional de béisbol con un esguince agudo del ligamento peroneoastragalino anterior de primer grado.
Los esguinces de tobillo son una de las lesiones más comunes en eventos deportivos. La mayoría de la literatura especializada recomienda una semana de rehabilitación con un esguince de tobillo de primer grado para una recuperación total. Los entrenadores deportivos siguen el acrónimo RICE (descanso, hielo, compresión y elevación, por sus siglas en inglés) y usan diferentes técnicas (como la estimulación eléctrica) para reducir el dolor y la inflamación.
Un examen médico que le hizo el médico del equipo visitante descartó la posibilidad de una fractura de tobillo y de una subluxación. Debido a los resultados del examen clínico no se tomaron imágenes radiográficas. El tobillo sufría sensibilidad al tacto sobre el ligamento ATF, con una hinchazón moderada.
El tratamiento se centró en reducir el dolor y la inflamación. Se usaron cuatro modalidades, dos de ellas, nuevas, sin ejercicio terapéutico ni técnicas manuales. La intervención inmediata se inició con un láser terapéutico de clase IV, un vendaje de PolyMem, la aplicación de unvendaje y hielo. El atleta volvió a jugar a los dos días.
El uso de modalidades varía enormemente de médico a médico. Este informe ofrece dos ideas nuevas para acortar el tiempo de curación: el láser y el vendaje de PolyMem. El láser terapéutico de clase IV acelera el proceso de curación de la herida y promueve propiedades contra la inflamación y el dolor. Se usó el vendaje de PolyMem para proporcionar una aplicación esponjosa para despejar los productos residuales de la parte lesionada.
El uso de estas nuevas modalidades no sólo redujo el tiempo de retorno al juego, sino que también redujo los efectos de los signos y síntomas de la patología observados en este caso individual. Se sugiere que se hagan estudios experimentales para validar el uso del láser de clase IV y los vendajes de PolyMem.
Introducción y bases científicas
El esguince de tobillo por inversión es el esguince más común en los eventos de atletismo de hoy en día. El esguince de tobillo por inversión daña a menudo el ligamento ATF. Se clasifica en tres grados diferentes: el primer grado es un estiramiento parcial del ATF; el segundo grado es un desgarro total del ATF y un estiramiento y/o desgarro del ligamento peroneoastragalino (CF); el tercer grado, finalmente, afecta al ATF, al CF y al ligamiento posterior talofibular1.
La presentación se compone de signos clínicos positivos como la sensibilidad al tacto, hinchazón local, decoloración y dolor. A menudo los esguinces de tobillo suceden por contacto o fuerza externa en las actividades deportivas, pero se ha visto con frecuencia que la colocación del pie y la superficie en la que se juega afectan en la incidencia de esguinces de tobillo y otras lesiones. El césped aumenta la fricción y causa lesiones sin contacto externo.
El diagnóstico de un esguince de tobillo sale a menudo del historial, el mecanismo de lesión y pruebas especializadas. El esguince de tobillo de primer grado es leve en severidad, normalmente sólo afecta al ligamento ATF y provoca un dolor leve y localizado. El mecanismo se asocia con una inversión del tobillo y una flexión plantar. Las pruebas especializadas para el cajón anterior y el bostezo lateral [anterior drawer and talar tilt] son negativas. Las fases de rehabilitación de un esguince de tobillo de primer grado son las siguientes: fase aguda, de 1 a 3 días; subaguda, de 2 a 4 días, y fase de rehabilitación, 7 días2.
Históricamente, el tratamiento del esguince de tobillo ha conllevado seguir un régimen típico de hielo y descanso durante 1 ó 2 días1. Las modalidades como la crioterapia (bolsa de hielo, sumergimiento en cubo con hielos) usan las propiedades vasoconstrictivas para controlar la efusión. A lo largo de los años las técnicas de vendado y los vendajes han proporcionado la compresión para reducir la hinchazón. Otras modalidades como la estimulación eléctrica y los ultrasonidos también han sido de utilidad para reducir el dolor y la inflamación. Las técnicas de masaje, como los rozamientos [effleurage], se usan para empujar el edema hacia el corazón para que el cuerpo lo absorba.
Este informe del caso plantea nuevas modalidades de tratamiento y técnicas alternativas para tratar las lesiones.
Modalidades de ultrasonidos, estimulación eléctrica, hielo y compresión:
Tradicionalmente, el ultrasonido terapéutico en modo de baja intensidad pulsante [pulsed-low intensity mode therapeutic ultrasound] se usa para casos agudos de hinchazón o inflamación. El modo pulsante del ultrasonido utiliza los efectos no térmicos, favoreciendo cavitaciones y dilataciones de las células del tejido. Los efectos no térmicos del ultrasonido aumentan la permeabilidad de la membrana en base a causar un efecto excitador. Esta agitación de los iones en la célula aumenta el gradiente y acaba produciendo una mayor difusión. Los parámetros para el ultrasonido no térmico son una intensidad de frecuencia de 1 mHz, 50% ciclo de operación, W/cm2 y un tratamiento total de 10 minutos.
Se ha estudiado el ultrasonido por sus efectos y su cualidades terapéuticas potenciales. Para aportar el mejor tratamiento, se debe conseguir un aumento de 3 grados en la temperatura del tejido para aumentar la tasa de metabolismo y el flujo sanguíneo, para reducir la inflamación crónica y los espasmos musculares, y por las propiedades elásticas. Estos efectos se pueden conseguir usando modos termales del ultrasonido. Para ser más preciso, pasar el ultrasonido dos veces por toda la superficie de la cabeza acústica en un ciclo de operación continuo es óptimo para conseguir ese aumento de 3 grados de la temperatura del tejido3.
Draper y Ricard (1993 y 1995) informaron de que el ultrasonido terapéutico tiene una profundidad de penetración de aproximadamente 2,5 cm en el tejido usando una cabeza acústica de 3 mHz en modo continuo durante 10 minutos. Usando una cabeza acústica de 1 mHz durante 10 minutos se conseguiría una penetración de una profundidad de entre 2,5 y 5 cm durante el tratamiento de ultrasonido.
Como se ha comentado antes, cuando hay una hinchazón aguda se recomienda el modo no térmico del ultrasonido. Nyanzi et al. hicieron un ensayo clínico aleatorio controlado y a doble ciego de la eficacia del uso del ultrasonido para tratar esguinces de tobillo laterales. El ensayo informa de que el ultrasonido no es un mejor tratamiento que el placebo. Por el contrario, la diferencia entre el dolor percibido y el rango de movilidad (dorsiflexión) fue estadísticamente significante entre los grupos de ultrasonido y los de placebo.
Estimulación eléctrica:
Se ha demostrado que la estimulación eléctrica es una modalidad bastante positiva para su uso en el control de un edema agudo6,7. También ha habido resultados positivos en el control y la reducción del dolor con el uso de estimulación eléctrica, mayormente la estimulación transcutánea eléctrica del nervio (TENS). La microestimulación es otra modalidad de estimulación eléctrica para controlar el edema. Los parámetros de la microestimulación son como sigue: para el control de un edema, frecuencia 30, intensidad 250-300, 20 minutos en polaridad negativa. El modo interferencial o IFC se puede manipular para controlar el edema y el dolor ajustando la frecuencia. El IFC que se usa para el control del edema es 1-10 Hz durante 20 minutos. El control del dolor usando la frecuencia IFC se ajusta a 80-150 Hz durante 20 minutos. La estimulación de alto voltaje también ayuda a combatir el edema agudo y los espasmos musculares. Se pueden modificar muchas longitudes de onda para ayudar a reducir el dolor y la inflamación.
Hielo:
Se entiende bien que el hielo reduce el edema y rebaja el dolor. El hielo inicia propiedades vasoconstrictivas, el frío adormece el tejido y proporciona un efecto analgésico. Un estudio observó los efectos del frío, el calor y los baños de contrastes en esguinces de tobillo de primer y segundo grado en treinta sujetos. La única modalidad que redujo los edemas efectivamente fue el hielo. En este estudio, el calor aumentó la hinchazón y ralentizó la recuperación.
Compresión:
Las vendas de compresión siempre han sido una opción para controlar la cantidad de edema controlado en una articulación o una extremidad. Linde F et al. (1984) aplicaron vendas de compresión durante 4 días tras el esguince del tobillo. Se formaron dos grupos: uno al que no se le aplicaron vendas y otro al que se le aplicaron vendas en el tobillo. Los resultados no mostraron una diferencia significativa en cuanto a dolor, función, hinchazón o limitación de la movilidad entre los dos grupos.
El nuevo láser de clase IV y los láseres de aplicación de vendajes de PolyMem
El láser terapéutico de clase IV es la última tecnología terapéutica para las modalidades. El láser de clase IV genera 7500 mW (miliwatts) de potencia en un rayo de tratamiento de 980 nm (nanómetros). La profundidad del tratamiento del rayo láser es de aproximadamente 10 cm de largo por 7 de ancho.
El láser terapéutico acelera la reparación del tejido y el crecimiento celular, estableciendo propiedades anti-inflamatorias y analgésicas. Primero se consigue una aceleración en la reparación de tejidos mediante una reproducción celular incrementada. La célula tiene una mayor absorción de nutrientes y se deshace antes de los productos residuales. Luego, el láser disminuye la inflamación mediante la vasodilatación y activa el sistema de drenaje linfático. Finalmente, las propiedades analgésicas del láser reducen la sensibilidad de las fibras nerviosas del dolor (fibras C) bloqueando la transmisión al cerebro. El resultado menos inflamación y edema resulta en menos dolor para el atleta.
Este aparato no se debe confundir con un láser frío de baja intensidad. La efectividad del láser frío de baja intensidad es cuestionable10. Sin embargo, un láser de baja intensidad o un láser frío tiene una penetración de tan sólo 0,5 cm. Un estudio hecho por Fung et al.11 evaluó 16 MCL de transacciones quirúrgicas en ratas. Concluyeron que una dosis de láser de energía de baja intensidad mejoraba la fuerza de agarre y la rigidez de la reparación del MCL a 3 y a 6 semanas de la lesión.
Vendajes de PolyMem:
Los vendajes de PolyMem fueron desarrollados originalmente para el cuidado de heridas y no para el tratamiento de esguinces de tobillo o de lesiones del tejido blando cerrado. Los vendajes de PolyMem proporcionan un ambiente óptimo, cálido y húmedo, para la curación del tejido. El vendaje libera compuestos que se ha demostrado que estimulan la curación. El vendaje también promueve la concentración de los nutrientes corporales y la regeneración de células del tejido específico al que cubre. El vendaje de PolyMem también trabaja eliminando los productos residuales del tejido mientras limpia e hidrata el lugar de la aplicación. El agente limpiador es F-68 surfactante y el súper absorbente almidón co-polímero [super absorbent starch co-polymer] absorbe y retiene el exceso de fluidos residuales y promueve el crecimiento en el lugar. Este proceso es especialmente ventajoso en heridas abiertas. A pesar de que este vendaje fue diseñado para heridas y tejido dañado, los edemas agudos y las contusiones han respondido muy bien a su aplicación. Esto se ha podido observar en diferentes ocasiones con diferentes lesiones atléticas. Cuando se aplica inmediatamente el vendaje de PolyMem en el lugar lesionado, el dolor y la decoloración se reducen en 24 horas.
Presentación del caso
Un jugador profesional de béisbol, hombre, 33 años, sin historial previo de problemas en los tobillos, ha sufrido una lesión aguda en el tobillo. El jugador mide 152 cm (5’11») y pesa 88,45 kg (195 lb). Se lesionó el tobillo en una flexión plantar y un mecanismo de inversión mientras intentaba coger una bola alta en el campo. El jugador explicó que su pie se quedó clavado en el césped artificial y rodó. El atleta describió un dolor instantáneo sin explosión [without pop] y que sintió el tobillo flojo. El atleta no pudo seguir jugando, pero pudo andar hasta fuera del campo sin ayuda. El objetivo del jugador y de los entrenadores deportivos era que el jugador volviera rápido a jugar y pueda aguantar el nivel de resistencia cotidiano y los movimientos para sus requerimientos deportivos, evitando a la vez que se produzca de nuevo la lesión.
Evaluación
El atleta fue traído a la sala de entrenamiento para una evaluación adicional. El entrenador deportivo encargado y el asistente llevaron a cabo pruebas especiales que revelaron que no había laxitud de los ligamentos ATF, CF, PTF ni deltoide. Las del cajón anterior, el [klieger] y el bostezo lateral dieron negativo. Las pruebas de agarre y percusión dieron resultados negativos para fracturas. Al tacto, había sensibilidad sobre el ligamento ATF. Había una hinchazón entre mínima y moderada sobre el ATF y en la juntura del tobillo. La dorsiflexión estaba dentro de límites normales y no era dolorosa. La flexión plantar del tobillo sí era dolorosa. El diagnóstico se describió como esguince del ATF del tobillo de primer grado.
Tratamiento
Día 1:
Se trató al atleta con el láser terapéutico de clase IV de Avicenna durante 10 minutos a 7,5 W. El atleta podía sentir el calor del láser, pero no sintió dolor durante la aplicación. Entonces se aplicó un vendaje de PolyMem para ayudar con la hinchazón y el dolor. También se trató el tobillo con una venda abierta de tramado de cesta que debía llevar por la noche. Se le aplicó una bolsa de hielo 2 veces esa tarde, durante 15 minutos cada vez.
Día 2:
Tras el primer día de tratamiento, se notó un mínimo de decoloración (24 horas más tarde) en el lateral del tobillo. Sin embargo, no había dolor al tacto sobre el ligamento ATF. Se le quitó el vendaje de PolyMem y la venda de tramado de cesta. El vendaje de PolyMem pesaba y estaba húmedo. Se le aplicó otra modalidad de láser durante 10 minutos con la configuración previa. Se le aplicó una bolsa de hielo 2 veces durante el día, 15 minutos cada vez. El atleta podría haber sido capaz de competir hoy. El atleta también tenía síntomas de resfriado y fue por ello tachado del partido. El atleta no describió ningún dolor y una mínima mialgia. Se recomendó al atleta que anduviera en sus niveles de comodidad, pero no se le aplicaron más tratamientos.
Día 3:
Tras el segundo día de tratamiento, la decoloración se había ido por completo y no había sensibilidad palpable sobre el ATF. La hinchazón también era ordinaria. Se le aplicó un una venda cerrada de tramado de cesta y volvió al juego. Un criterio para darle de alta es que pudiera hacer ochos y maniobras cortantes sin dolor ni temor. El atleta jugó un partido de béisbol profesional entero sin ninguna queja. No se le dio un programa de ejercicios ni de propriocepción en los siguientes 2-3 días. Después del partido se le aplicó hielo 15 minutos. No se observó ninguna sensibilidad al tacto ni hinchazón.
Discusión
Los esguinces del ligamento anteriortalofibular de primer grado son frecuentes. Un atleta con este tipo de esguince presenta, con o sin hinchazón o equimosis, sensibilidad al tacto sobre el ligamento ATF y cajón anterior y bostezo lateral negativos. El ligamento ATF se lesiona comúnmente con una flexión plantar y con un movimiento de inversión de la articulación del tobillo. Un examen clínico a menudo basta para hacer un diagnóstico preciso.
Hay muchas modalidades y técnicas de tratamiento que se usan para acelerar el tiempo de curación, disminuir el dolor y reducir la hinchazón de un esguince de tobillo de primer grado. El tratamiento varía enormemente entre médicos que rehabilitan esguinces de tobillo. Sin embargo, la eficacia de esas modalidades es cuestionable. Por ejemplo, ¿el problema con la crioterapia podría ser usar un contraste de baño contra cubo de hielo? Respuesta: el baño de contraste tiene un efecto de irrigación que promueve una vasodilatación seguida de una vasoconstricción, creando un paradigma circulatorio. El tratamiento del cubo de hielo sólo funciona como vasoconstrictor y proporciona propiedades analgésicas (anestesiantes). Muchos creen que el hielo también provoca un mayor flujo sanguíneo después de la fase de distensión de la aplicación del cubo de hielo. El uso de la modalidad es una decisión sólida y basada en evidencias que le da al médico la opción de usar el cubo de hielo o el baño de contraste.
El problema con el ultrasonido es que tiene un efecto mínimo si la cabeza acústica viaja una distancia más grande que el doble de la cabeza acústica (cubriendo mayor tejido) para intentar conseguir 3 grados de TTR. El problema con la estimulación eléctrica es que se ha demostrado que no es tan efectiva con atletas que tienen mucho tejido adiposo. Mucho tejido adiposo impide la corriente. Finalmente, los problemas con los nuevos láseres fríos de baja intensidad es que tienen poca profundidad de penetración, hasta 0,5 cm. En definitiva, el área a tratar, la profundidad y el objetivo de la modalidad se deben tener en cuenta antes de su uso.
El láser terapéutico de clase IV de Avicenna es una nueva modalidad y tiene ciertas ventajas clínicas sobre otras modalidades. Ha habido algunos resultados positivos de investigaciones citadas antes en este estudio de caso. La profundidad de la penetración del láser de clase IV es mayor y más ancha que las otras modalidades conocidas. Dada su profundidad de penetración, el tratamiento de láser afecta a los tejidos de las articulaciones periféricas intra y extra auriculares. El ultrasonido, la estimulación eléctrica, el hielo y las aplicaciones superficiales de calor no penetran en tanta profundidad.
El atleta, en este caso, se recuperó rápido y sin pérdida de fortaleza. Del día 1 al 3, los tratamientos de láser parecieron dar alivio al atleta. Subjetivamente, el atleta se sintió mejor tras el tratamiento. Informó de menos mialgia y menos dolor al caminar. Se observó una rápida disminución de la hinchazón del tobillo. Se desconoce el mecanismo de acción del vendaje de PolyMem en heridas cerradas, sin embargo, una vez se usa, se puede empezar a creer en él. La decoloración que provoca el daño del tejido se reduce drásticamente. El vendaje de PolyMem estaba empapado de residuos, posiblemente de los daños del tejido derivados del esguince del tobillo.
En nuestra experiencia, el tiempo total de lesión del jugador profesional de béisbol disminuyó en un 50%
Conclusión
En los deportes profesionales, la tardanza en volver a jugar tiene muchas implicaciones. Uno de los objetivos como entrenador deportivo es facilitar a los atletas un retorno más rápido al deporte. El entrenador deportivo proporciona un ambiente seguro de rehabilitación y evita que se vuelva a producir la lesión.
Una de las decisiones básicas sobre el cuidado de la rehabilitación que deben tomar los entrenadores es la elección de la modalidad a usar para ayudar a reducir los síntomas iniciales de la lesión. Combatir pronto la efusión y el dolor logra reducir los síntomas. Como se describe en este caso de estudio, hay muchas aplicaciones de modalidad que pueden ayudar a alcanzar el objetivo. En teoría, muchas de las modalidades parecen ayudar. Los datos en la literatura especializada apoyan el uso de una modalidad particular y hay pruebas que no apoyan su uso [Data in the literature supports the use of a particular modality, and there is evidence that does not support its use].
Debido a que los resultados con las modalidades convencionales no son fiables, este estudio de un caso examina el uso y la eficacia del láser de clase IV y la aplicación del vendaje de PolyMem. El láser ha sido aprobado recientemente por la FDA y no se usa aún en la mayoría de centros de rehabilitación. A finales de 2004 o principios de 2005 habrá más disponibilidad y accesibilidad a láseres de alta potencia para la medicina general. Los resultados de este caso estudiado sugieren resultados preliminares favorables usando el láser y el vendaje de PolyMem. Hemos demostrado que el uso de estas dos modalidades redujo el tiempo de retorno al juego, el dolor y la hinchazón.
Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados y controlados para investigar la eficacia del tratamiento de láser de clase IV. Investigar la fiabilidad de la penetración en profundidad y del tiempo de curación y de la reducción de los síntomas podría fortalecer la conclusión, usando un láser de clase IV. Estaría justificado un estudio que usara un láser de clase IV y un grupo con placebo. El vendaje de PolyMemo también se debería investigar en un ensayo a doble ciego para ver si hay alguna prueba para apoyar su uso en daños de tejido con la piel cerrada (como hinchazones y hematomas). Este estudio proporciona un poco de conocimiento sobre el tratamiento con nuevas modalidades. Se necesita más investigación para apoyar los descubrimientos en este informe del caso.
Sobre los autores
Steve Scher MSPT, ATC, CSCS, PES
Steve es director clínico en el Royal Oak. Hace 9 años que ejerce. Steve es el terapeuta físico de los Detroit Lions y terapeuta físico consultor de los Detroit Tigers. En 2007 fue aceptado en la American Society of Shoulder and Elbow Therapists.
Kevin Rand, ATC, CSCS
Kevin es el entrenador deportivo encargado de los Detroit Tigers. Antes de Detroit, Rand fue entrenador deportivo asistente para las organizaciones de los Montreal Expos, los Florida Marlins y los New York Yankees. Graduado de Bowdoin College, Rand es el entrenador deportivo encargado de la liga americana, representante del comité ejecutivo del PBATS y miembro certificado de la Asociación de Entrenadores Deportivos Nacionales. Vive en Lakeland, Fla, con su mujer y sus cuatro hijos.